手术配合中药治疗犬角膜穿孔的病例--夏楠

手术配合中药治疗犬角膜穿孔的病例--夏楠博士

摘要:

犬角膜穿孔病例,该犬在检查中发现患有贫血,并且体况不良,肝功能严重损伤,经实验室血液学及眼科学检查,诊断为甲状腺机能减退、葡萄膜炎、睑板腺瘤。经中兽医辨证,采取先补气活血,后实施结膜瓣遮盖术的治疗方法,最终治愈。本病例使用的中药组方对于体况不良且贫血症状预后不良的犬,有显著补益作用。

1病例概况

北京犬,10岁雄性,体重6.7kg,运动及饮食无明显异常,长期以肉食和低脂易消化处方粮为主,二便正常,每年按时免疫,未定期驱虫。

近1周左眼羞明流泪,分泌物增多,就诊前一日发现眼球局部凹陷,并有内容物流出(图1)。2016年4月16日转院来诊,提出进行手术治疗。

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图1.A 穿孔前的角膜溃疡。经荧光素钠试纸染色,显荧光着色,角膜基质层大面积溃疡B. 就诊时左眼凹陷,局部浑浊,经诊断为左眼角膜穿孔。

2诊疗经过

2.1转诊前

2016.03.16,精神萎靡,不愿走动,四肢无力,尿液呈茶色,舌色苍白。经血常规、生化(红细胞数0.8×1012个/L,血涂片可见球形和网织红细胞)等实验室检查(表1、表2),有溶血性贫血表现,初诊为免疫介导性贫血;

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2016.03.20,红细胞数3.14×1012个/L,不主动进食,呕吐3次,腹痛,CPL阳性,ALT:193U/L。对症治疗胰腺炎;

2016.03.21,主诉尿液清亮,精神见好,主动饮水。红细胞数2.36×1012个/L;

2016.03.25,红细胞数2.65×1012个/L,谷丙转氨酶447 U/L,饮食正常。对症治疗(保肝);

2016.04.03,红细胞数3.78×1012个/L,谷丙转氨酶1529 U/L。对症治疗(保肝);

2016.04.08,红细胞数3.84×1012个/L,左眼角膜出现溃疡。治疗同前;

2016.04.15,左眼角膜穿孔,建议转院至北京治疗。

2.2转诊后首次就诊

2.2.1初步检查

视诊可见该犬种舌色及可视粘膜苍白,体态偏瘦,腰背过长,精神状态尚好,反应灵敏。触诊腰背敏感,主诉4年前患腰椎病。肛温为39℃,听诊心率不齐,其他未见异常。

2.2.2化验结果

血常规检查结果:白细胞(WBC)偏高,红细胞(RBC)过低,C反应蛋白(CRP)1.15mg/dL,凝血酶原正常,甲状腺素(T4)8nmol/L低于正常。糖化血红蛋白因血红蛋白含量过低无法检测,生化检查结果详见下表:

表3.转院当日,患犬血常规指标

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表4.转院当日,患犬生化指标

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表5.转院当日,患犬C反应蛋白指标

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表6.转院当日,患犬凝血酶原指标

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表7.转院当日,患犬甲状腺素指标

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2.2.3 影像检查

X线片检查发现肝区肿大、肾脏有钙化区域。腹部超声:胆汁淤积。(见图2)

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图2.患犬拍摄的X线片,肝区略大。


2.2.4 眼科检查

荧光染色:强阳性+++,恫吓无反应(兽医师用手从被检测眼的外侧向同侧患眼缓慢做出威胁动作),炫目反射无反应。

2.2.5 初步诊断

患犬左眼角膜穿孔,并发葡萄膜炎和睑板腺瘤,并伴有贫血、甲状腺机能减退等症状。

2.2.6 治疗方案

角膜溃疡在正常条件下采取结膜瓣遮盖术进行手术治疗,但由于该犬属于高龄并伴有贫血状况,当日手术危险性很大。同时考虑到该患犬长期贫血,局部微循环血供较差,术后组织恢复也会受到影响,即可能出现所移植的结膜瓣无法与周边正常角膜组织结合生长,综合以上情况,确定了最终的治疗方案:

  针对左眼角膜穿孔需进行手术治疗,但考虑患犬身体状况,手术延期进行。

  停止原有激素治疗。因转院前医师描述多次停用激素有贫血复发情况发生,所以决定本次停用激素后,如果出现贫血复发,则改行输血疗法。

  隔日检测血常规,如红细胞升至正常范围,可考虑进行左眼穿孔修复手术。期间进行对症治疗,佩戴项圈,局部抗生素及胶原蛋白酶抑制剂点眼。

  结合患犬病史及体况进行中兽医辨证,采用的整体治则为:补虚补气活血。

表8.转院当日药品处方

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2.3 治疗

按照上述治疗方案进行术前对症治疗,并停用激素。2016.04.19在停用激素,改输血治疗效果良好,舌色粉红,左眼分泌物明显减少。建议监测血常规,并继续上述治疗,持续到4月22日,下午进行输血后,23日进行手术。

手术当日视诊该患犬舌色粉嫩,状态良好,饮食排便正常;血常规正常(表9);C反应蛋白升高至3.6mg/dL;生化仍有异常,但综合考虑该犬整体状况恢复良好,当日行结膜瓣遮盖术(图3)。

表9.2016年4月23日患犬血常规指标

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术后配带项圈,按时点眼;输液改善肝肾异常指标;隔日复查血常规,术后7日来院复查,不适随诊。调节全身气血,改善结膜瓣血液供应。

同时中西结合专家会诊:脉数,舌色青白,气血两虚。建议补气活血。中药处方:口服宁心片,术后10天,每日一次,一次1片,10日后,每日两次,一次1片。

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图3.A术中清理患眼 B行结膜瓣遮盖术后

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图4.A 手术当日结膜瓣供血良好,B 术后5日复诊结膜瓣血供充盈

2016.04.28复诊,患犬神情自然。裂隙灯视诊:术眼分泌物明显减少,眼表光滑清洁。结膜瓣血供充盈(图4),生长良好。血常规红细胞:4.56×1012个/L。C反应蛋白:0.1 mg/dL。生化多项指标好转;

2016.05.07复诊,主诉近期饮食良好,患犬充满活力,精神较之前明显好转。视诊:舌色比之前明显红润。精神矍铄,吠叫有力。在未输血前提下,血常规红细胞:3.97×1012个/L,比在当地检查轻度好转(3.45×1012个/L)。生化指标较上次明显好转,胆固醇略微增高疑与最近吃较多肉蛋有关。荧光染色:+,恫吓反应:+,炫目反射:+。患眼视力明显改善;

2016.05.27复诊,患犬状态良好。裂隙灯视诊:结膜瓣生长良好。血供正常。血常规红细胞:4.96×1012个/L,生化检查指标持续明显好转。甲状腺激素T4也升高至21 nmol/L。荧光染色:—,恫吓反应:+,炫目反射:+。患眼恢复正常视力;

2016.06.05主诉恢复良好。5月31日当地血常规检查,红细胞升至5.87×1012个/L,希望继续口服中药巩固。根据主人要求,未拆除结膜瓣;

2016.06.11复诊,主诉该犬近期神清气爽,精神抖擞。饮食排便均为正常。在津血常规检查正常。视诊:结膜瓣已与周边角膜完全融合,血供良好。瞳孔可见,荧光染色:—,恫吓反应:+++,炫目反射:+++。血常规正常、生化检查,三项边缘性升高外,其余正常,T4:29 nmol/L(当日曾口服甲状腺素片,检测当日应停止口服)。继续对症治疗,补充饮水,调节气血。2周后复查;

2016.08.14末次复诊。血常规:红细胞7.2×1012个/L,CRP正常。T4:37 nmol/L。状态良好,基本治愈。

表10.末次血常规指标

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表11.末次生化指标

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表12.末次C反应蛋白指标

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表13.末次甲状腺素指标

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2016.09.13回访,主诉一切正常,患眼恢复视力,可从地面跳上床和沙发。体重也由转诊时的6.7kg,增至8kg(图5)。

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图5.摄于术后近5个月复诊,左眼可见洁膜供血良好,视力恢复,精神状态良好

3 讨论

有关西(兽)医对本病的病因、症状、诊断、治疗和预后等,国内外多数文献和书籍均有较为详细的记载和论述,本文在此不再赘述。

3.1关于该病例病因的中西结合探讨

3.1.1 贫血的中兽医解读

中国传统兽医学并无贫血病名,现代中(兽)医学多以“虚劳”、“血虚”、“萎黄”、“虚黄”、“髓劳”等病证概括。

中兽医认为:“气之所并为血虚,血之所并为气虚。”血虚是体内血量不足,致使肢体、百脉、脏腑、筋骨失于濡养而出现一系列衰弱病证的总称,其专指阴血虚少。

血虚之中,以心、脾、肝血虚较为多见。血虚证是由失血过多,或脾胃虚弱,或血液生化之源不足,或因瘀血阻滞、新血不生等原因所导致的血液不足或血液营养功能低下,组织器官失养的病理状态。临床常见舌面苍白、黄染,毛发不泽,唇舌、爪甲淡白、乏力等虚症。

3.1.2 该犬角膜穿孔之病因病机

①脏腑失调、气血两虚

中兽医认为:眼为脏腑之精华,赖“气血津液”濡养,五脏六腑之精气皆上注于目。诸血注于心,诸脉注于目;肝开窍于目,上联目系,受血而能视。肝气不足,患目不明;脾统血,血养目,脾气上升,目窍通利。心、肝、脾对血的主持、储藏、调节、统摄,肺气的输布、脾气的运化、肾藏精主津液,共同维持眼的正常功能。若脏腑功能失调(该犬长期贫血,胆泥淤积,肝脏肿大),气血不和,则眼疾而发。

②激素治疗的副作用

胶原蛋白酶是受损角膜愈合的重要因素,而糖皮质激素(因按照免疫介导性贫血治疗,该犬长期使用激素)可使其活性提高大于14倍,会抑制角膜上皮细胞和内皮细胞的再生,降低成纤维细胞活性,提高炎性细胞浸润,释放更多的胶原蛋白酶,溶解胶原纤维,使角膜基质层变薄,缺乏韧性。从而增加角膜感染几率,最终导致角膜穿孔。

转院前,该犬治疗贫血期间,曾长期全身使用激素类药物以改善贫血症状。因此据上所述,有理由怀疑其也是角膜穿孔原因之一。

③机械性摩擦

该犬左眼下睑长有睑板腺瘤,可对邻近角膜造成长期的机械性摩擦,另该犬为京巴犬,鼻褶的毛发也会对邻近角膜产生局部刺激。在这两种物理刺激的长期共同作用下,可造成角膜上皮和基质的缺损。

3.2 中兽医辨证施治

3.2.1 辨证    

患病前,该犬健康无恙多年,生活环境和饮食内容均无明显变化。综合上述情况,认为其主要是因年事已高,机体机能自然衰退,脏腑功能不足所致的的气血亏损,故应根据辨证施治,调节气血平衡,增强体质。

3.2.2 中药选择

根据患犬病史及症状进行中兽医辨证,选药功效宜为:补气活血。

①源气(犬猫专用中成药,图12):

【组方】由红景天、食用蚁、五加皮、人参、薏苡仁组成。【功效】补气。【用法】口服,5kg/片/次/天。

②快元(犬猫专用中成药)

【组方】水蛭、三棱、莪术、山楂、心沙棘组成。【功效】活血。【用法】口服,5kg/片/次/天。

4 结语

犬角膜溃疡是京巴犬临床常见疾病,治愈率高。但本病例中该犬由于溃疡时间较长,以致角膜穿孔,且有贫血症状,整体体况不佳,如果当时进行手术,则很可能术中出现危险。

考虑该犬患有贫血,而犬溶血性贫血最常见的就是免疫介导性贫血[1],如果贫血类型确实是免疫介导性贫血,其发病机理具有典型特点[2,3],该机制会导致红细胞加速破坏,进而引发贫血的一系列临床综合征。有报道称原发性犬免疫介导性贫血致死率在26%~60%[4-6]。目前临床多用糖皮质激素或免疫抑制剂取得短时的疗效,但长期使用可导致机体免疫力下降及产生相关并发症状。而文中病例经中西结合诊疗及辨证论治,收效良好。

中兽医学的辨证及中药对于患犬贫血症状,体质虚弱的体况具有明显改善作用,并使患犬摆脱了长期依赖激素治疗贫血且停药后反复发作的痛苦。且中药的应用在短期内明显改善了患犬的贫血症状及身体状况,使得手术得以实施,并对术部修复起到了不可或缺的作用。

结合该病例的治疗过程我们不难看出,现代西医兽医学更注重外因,遂多用“对抗”疗法,传统中兽医学则更注重内因,并强调整体观念,讲究“调节”,遂多用“平衡”疗法。当遇到“疑难杂症”而束手无策时,不妨考虑从中兽医或中西结合的角度出发,或许很多棘手问题便会迎刃而解,并获得超出期待的满意疗效。